RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999
Se establecen estas normas para el manejo de la Historia Clínica
DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
DEFINICIONES
a) La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente.
b) El estado de salud del paciente se anota o se registra en los datos e informes acerca de la condición social, cultural, económica, etc.
c) El equipo de salud son los que integran el grupo médico como los profesionales, técnicos y auxiliares que desarrollan la atención clínico asistencial directa del usuario.
d) La historia clínica para efectos archivísticos es un expediente conformado por un conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud del paciente.
e) Archivo de gestión es donde se depositan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.
f) Archivo central es donde reposa n las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a utilizar el servicio de atención de salud del prestador, transcurridos 5 años desde la ultima atención.
g) Archivo histórico es donde se transfieren las historias clínicas que por su valor histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente.
AMBITO DE APLICACIÓN: La resolución será de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se vinculen con la atención en salud.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
INTEGRALIDAD: La historia clínica debe reunir la información técnica y administrativa relativa a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención especifica, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
SECUENCIALIDAD: Los registros de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
RACIONALIDAD CIENTÍFICA: Es la aplicación de opiniones científicas en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de manera que se debe realizar de forma lógica.
DISPONIBILIDAD: Es la facultad de manejar la historia clínica en el momento que se necesite, con las limitaciones que impone la ley.
OPORTUNIDAD: Es la solicitud de los registros de atención de la historia clínica después de que ocurre la prestación del servicio.
OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO
Los profesionales, técnicos, auxiliares en el área de la salud que intervienen directamente a un usuario tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos y decisiones y resultados de las acciones en salud.
DILIGENCIAMIENTO
GENERALIDADES: La historia clínica debe aplicarse de manera clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.las anotaciones deben llevar la fecha, hora en que se realiza, el nombre completo y firma.
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: Todo prestador de servicios de salud atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.
NUMERACIÓN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA: Los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento.
COMPONENTES: Los componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: Datos personales de identificación del usuario completos, nombre del acompañante, parentesco de la persona responsable del usuario.
REGISTROS ESPECÍFICOS: Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.
ANEXOS: Son documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención.
ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO: Deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico.
CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA: La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de la salud que el género en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo.
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
• El usuario.
• El equipo de salud.
• Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.
• Las demás personas determinadas en la ley.
RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN: La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención.
SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS: Se debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado
CONDICIONES FICISCAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, etc.
DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: Los prestadores de servicios de salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadores etc.
COMOTÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
DEFINICIÓN: Es el conjunto de personas que al interior de una institución prestadora de servicios de salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIA CLÍNICAS
A) Promover en la institución la adopción de las normas nacionales y velar para que se cumplan.
B) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del prestador.
SANCIONES: Los prestadores de servicios de salud que incumplan lo establecido en la presente resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes.
VIGENCIA: La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y anula las posiciones que le sean contrarias.
LEY 594 DE 2000
DECRETA
OBJETO, AMBITO DE APLICAIÓN, DEFINICIONES FUNDAMENTALES Y PRINCIPIOS GENERALES
OBJETO: Establece las reglas y principios generales que regulan la función archivística del estado.
AMBITO DE APLICACIÓN: Comprende a la administración pública en sus diferentes niveles, las entidades privada que cumplen funciones públicas.
DEFINICIONES
ARCHIVO: Conjunto de documentos, acumulados en un proceso natural por una persona o entidad pública o privada.
ARCHIVO PÚBLICO: Conjunto de documentos pertenecientes a entidades oficiales y lo que se derivan de la prestación de un servicio público por entidades privadas.
ARCHIVO PRIVADO DE INTERES PÚBLICO: Es de interés público y declarado como tal por el legislador.
ARCHIVO TOTAL: Hace referencia al proceso integral de los documentos de su ciclo vital.
DOCUMENTO DE ARCHIVO: Registro de información producida o recibida por una entidad pública o privada.
FUNCIÓN ARCHIVISTA: Comprende la elaboración del documento hasta la eliminación o conservación permanente.
GESTIÓN DOCUMENTAL: Conjunto de actividades administrativas y técnicas tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación producida y recibida por las entidades.
PATRIMONIO DOCUMENTAL: Conjunto de documentos conservados por su valor histórico o cultural.
SOPORTE DOCUMENTAL: Contiene la información, según los materiales empleados, informáticos, sonoros, audiovisuales etc.
TABLA DE RETENCIÓN DOCUMENTAL: Asigna el tiempo de permanencia en cada etapa del ciclo vital de los documentos.
DOCUMENTO ORIGINAL: Información con todos los rasgos característicos que permiten garantizar su autenticidad e integridad.
PRINCIPIOS GENERALES
FINES DE LOS ARCHIVOS: Disponer de la documentación organizada.
DE LOS PLANES Y PROGRAMAS
Desarrollan acciones de asistencia técnica, ejecución, control, seguimiento y coordinación así:
-la planeación y programación la formularan las instituciones archivistas.
-la asistencia técnica estará a cargo del archivo general de la nación, los consejos territoriales de archivos y etc.
SISTEMA NACIONAL DE ARCHIVOS
ORGANOS ASESORES, COORDINADORES Y EJECUTORES
EL SISTEMA DE LOS ARCHIVOS
-Es un conjunto de instituciones archivística articuladas entre si.
-El sistema nacional de archivos se desarrollara bajo los principios de unidad normativa.
CATEGORIZACIÓN DE LOS ARCHIVOS PÚBLICOS
ARCHIVOS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE JURISDICCIÓN Y COMPETENCIA: Los archivos, desde el punto de vista de su jurisdicción y competencia se clasifican en:
-Archivo General de la Nación
- Archivo General del Departamento
- Archivo General del Municipio
- Archivo General del Distrito
ARCHIVOS TERRRITORIALES: Se clasifican en:
-Archivos de entidades del Orden Nacional
- Archivos de entidades del Orden Departamental
- Archivos de entidades del Orden Distrital
- Archivos de entidades del Orden Metropolitano
- Archivos de entidades del Orden Municipal
- Archivos de entidades del Orden Local
-Archivos de nuevas entidades territoriales que se creen por ley
-Archivos de los territorios indígenas, que se crearan cuando la ley los desarrolle
LOS ARCHIVOS SEGÚN LA ORGANIZACIÓN DEL ESTADO
-Archivos de la Rama Ejecutiva
- Archivos de la Rama Legislativa
- Archivos de la Rama Judicial
- Archivos de los Organismos de Control
- Archivos de los Organismos Autónomos
OBLIGATORIEDAD DE LA CREACIÓN DE ARCHIVOS: Los archivos contemplados en los artículos 8 y 9 de la presente ley.
ADMINISTRACIÓN DE ARCHIVOS: Los archivos harán suyos los fines esenciales del estado, en particular los de servir a la comunidad y garantizar la efectividad de los principios, deberes, y derechos consagrados en la constitución.
IMPORTANCIA DE LOS ARCHIVOS: Los archivos son importantes para la administración y la cultura porque los documentos que los conforman son imprescindibles para la toma de decisiones basadas en antecedentes.
RESPONSABILIDAD: La organización, conservación, uso y manejo de los documentos.
Los particulares son responsables ante las autoridades por el uso de los mismos.
-Dirección y coordinación de la función archivista
-Administración y acceso
-Racionalidad
-Modernización
-Función de los archivos
-Manejo y aprovechamiento de los archivos
-Interpretación
OBLLIGATORIEDAD DE LA CONFORMACIÓN DE LOS ARCHIVOS PÚBLICOS: El estado esta obligado a la creación, organización, preservación y control de los archivos.
RESPONSABILIDAD: La administración pública será responsable de la gestión de documentos y de la administración.
PROPIEDAD, MANEJO Y APROVECHAMIENTO DE LOS ARCHIVOS PÚBLICOS: Es producto y propiedad del estado y ejerce el pleno control de sus recursos informativos.
OBLIGACIONES DE LOS FUNCIONARIOS A CUYO CARGO ESTEN LOS ARCHIVOS DE LAS ENTIDADES PÚBLICAS: Tendrán la obligación de velar por su integridad, autenticidad, veracidad y etc. De la información de los documentos de archivo.
RESPONSABILIDAD GENERAL DE LOS FUNCIONARIOS DE ARCHIVO: Los funcionarios de archivo trabajaran sujetos a más rigurosos principios de ética profesional.
CAPACITACIÓN PARA LOS FUNCIONARIOS DE ARCHIVO: Las entidades tienen la obligación de capacitar y actualizar los funcionarios de archivo en programas y áreas.
SOPORTE DOCUMENTAL: Las entidades del estado podrán incorporar tecnologías de avanzada en la administración y conservación de sus archivos.
GESTIÓN DE DOCUMENTOS
PROGRAMAS DE GESTION DOCUMENTAL: Las entidades públicas deberán elaborar programas de gestión de documentos.
PROCESOS ARCHIVISTICOS: La gestión de documentos dentro del concepto de archivo total, comprende procesos tales como la producción o recepción.
FORMACIÓN DE ARCHIVOS:
-archivo de gestión la documentación que es sometida a continua utilización y consulta administrativa por las oficinas productoras.
-archivo central: se agrupan documentos transferidos por los distintos archivos de la entidad respectiva.
-archivo histórico: se transfieren desde el archivo central lo documentos de archivo de conservación permanente.
OBLIGATORIEDAD DE LAS TABLAS DE RETENCIÓN: Sera obligatorio para las entidades del estado elaborar y adoptar las respectivas tablas de retención documental.
DE LOS DOCUMENTOS CONTABLES, NOTARIALES Y OTROS: Se reglamenta lo relacionado con los tiempos de retención documental, organización y conservación de las historias clínicas.
INVENTARIO DOCUMENTAL: Los documentos que produzcan en ejercicios de sus funciones, de manera que se asegure el control de los documentos en sus diferentes fases.
ACCESO Y CONSULTA DE LOS DOCUMENTOS
ACCESO Y CONSULTA DE LOS DOCUMENTOS: Todas las personas tienen derecho a consultar los documentos de los archivos públicos.
RESRICCIONES POR RAZONES DE CONSERVACIÓN: los documentos históricos presenten deterioro físico manifiesto tal que su estado de conservación impida su acceso directo.
SALIDA DE DOCUMENTOS: Esto se realiza solo por motivos legales y se autorizara la salida temporal de los documentos.
CONTROL Y VIGILANCIA: Es el control y vigilancia que se realiza con los documentos declarados de interés cultural.
ARCHIVOS PRIVADOS: Son documentos que pertenecen a personas naturales o jurídicas de derecho privado.
DONACIÓN, ADQUISICIÓN Y EXPROPIACIÓN: Son los archivos históricos públicos que podrán recibir donaciones, depósitos y legados de documentos históricos.
CONSERVACIÓN DE DCUMENTOS
Son los archivos de la administración publica deberán implementar un sistema integrado de conservación en las fases del ciclo vital de los documentos.
ESTIMULOS DE SALVAGUARDA, DIFUSIÓN O INCREMENTO DEL PATRIMONIO DOCUMENTAL DE LA NACIÓN
Pertenece al patrimonio documental del país como becas, concursos y etc.
DISPOSICIONES FINALES: Suprime en lo pertinente las disposiciones que le sean contrarias.
RESOLUCIÓN 1043 DE 2006
(3 DE ABRIL 2006)
Establece condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios y e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de atención.
ART 1 CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS PRESTADORES DE SAERVICIOS DE SALUD PARA HABILITAR SUS SERVICIOS: Deberán cumplir para su entrada y permanencia en el sistema único de habilitación.
A) Capacidad tecnológica y científica: son los estándares básicos de estructura y procesos que deben cumplir los prestadores de los servicios de salud para cada uno de los servicios que prestan.
B) Suficiencia patrimonial y financiera: es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
C) Capacidad técnico-administrativa: son condiciones de capacidad técnico administrativa para una institución prestadora de salud.
ART 2 ESTANDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTÍFICAS PARA LA HABILITACIÓN DE PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD: La formulación e estándares de las condiciones de capacidad tecnológica y científica esta orientada por los siguientes principios: fiabilidad, esencialidad, y sencillez.
ART 3 HABILITACION DE IPS CON CONVENIO DOCENTE ASISTENCIALES: Que suscriban convenios docente asistenciales, para habilitarse deberán cumplir lo definido en el acuerdo 0003 de 2003.
ART 4 ESTANDARES DE HABILITACIÓN: se adoptan como estándares de habilitación el “ el manual único de estándares y verificación”
ART 5 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Estos presentaran el formulario de inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud ante las entidades departamentales.
ART 6 ADOPCIÓN DE DISTINTIVOS PARA SERVICIOS HABILITADOS: Su propósito es fortalecer el control ciudadano y para verificar que las entidades en salud.
ART 7 REPORTE DE NOVEDADES: Se hace referencia a lo siguiente:
Apertura de servicios, apertura de nueva sede, cambio de domicilio, cambio de representante legal, cambio de razón social, cierre de servicios temporal o definitivo, cierre de una sede, cierre o apertura de camas, cierre o apertura de salas, disolución o liquidación de la entidad o estar adelantando alguno de estos procesos.
ART 8 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES PARA LA HABILITACIÓN: Con el fin de verificar las condiciones de habilitación de los prestadores de servicios de salud, las entidades departamentales y distritales de salud.
ART 9 PLAN DE VISITAS: La programación anual de visitas de verificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación.
ART 10 INSCRIPCIÓN: De acuerdo con el decreto 1011 de 2006 es previo el proceso de verificación y no necesitaran realizar una nueva inscripción y su certificación continuara vigente.
ART 11 VIGENCIA Y DEROGATORIA: Las resoluciones 9276 de 1193, 1439 de 2002, 486 y 1891 de 2003, 2182 y 4750 de 2005 y las demás disposiciones que le sean contrarias.
Anexo Nº 6
PASOS REQUERIDOS PARA REALIZAR LA INSCRIPCIÓN O HABILITACIÓN Y LAS NOVEDADES DE SERVICIOS DE SALUD EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE LA SDS DE BOGOTÁ
Previo al proceso de Inscripción, los prestadores de servicios de salud podrán recibir directamente la Asistencia Técnica ofrecida por la SDS en todos los temas relativos a la Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.
A. PARA PROFESIONAL INDEPENDIENTE
PASOS:
1. Consulte la información relacionada con el Sistema Único de Habilitación.
-Resolución 1043 de 2006
-Anexo técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 o Manual Único de Estándares y de Verificación, que corresponde al documento necesario para realizar la Autoevaluación para la Habilitación
-Anexo técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 o Manual Único de Procedimientos de Habilitación etc.
DOCUMENTOS PARA REALIZAR TRÁMITE DE INSCRIPCIÓN PARA PROFESIONAL INDEPENDIENTE
1-Instrumentos de Autoevaluación: (Se extraen y se construyen a partir de los Anexos Técnicos Nº 1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680 de 2007 y en el Anexo Técnico de la Resolución 3763 de 2007). Estos documentos NO deben imprimirse para presentarlos a la SDS, solamente se presentan diligenciados y grabados en un CD.
2-Formulario de Inscripción o de Novedades, según corresponda, en original y copia debidamente diligenciado (impreso) de acuerdo con el instructivo. Este documento debe imprimirse con TODAS las hojas y, además, grabarse diligenciado en el CD. No se requiere impresión a color.
3-Copia del documento de identificación del profesional independiente.
4-Si inscribe servicios especializados debe anexar copia del diploma; si la especialización fue realizada en el exterior se requiere de la homologación de la entidad competente (el ICFES o actualmente el Ministerio de Educación).
5-Si el Profesional Independiente inscribe servicio de radiología e imágenes diagnósticas o de toma e interpretación de radiologías odontológicas, debe anexar la copia de la Licencia de Funcionamiento de los equipos. No es válida la radicación del trámite de la licencia para la inscripción o novedad de este servicio.
6-Los documentos y el CD con los archivos grabados y diligenciados se presentarán en un sobre de manila marcado con la siguiente información: NOMBRE DEL PRESTADOR, TELEFONOS, FAX y DIRECCION ACTUALIZADA.
B. PARA INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPS
PASOS:
1. Consulte la información relacionada con el Sistema Único de Habilitación.
-Resolución 1043 de 2006
-Anexo técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 o Manual Único de Estándares y de Verificación, que corresponde al documento necesario para realizar la Autoevaluación para la Habilitación
-Anexo técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 o Manual Único de Procedimientos de Habilitación
-Circular 045 de octubre 30 de 2006 del Ministerio de la Protección Social
-Resolución 2680 de agosto 3 de 2007
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