EL PROCESO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS
TRABAJO EN GRUPO
LEIDY JOHANA ALVAREZ PATIÑO
KATERINE CHATTES
LEIDY JOHANA CRUZ
BRENDA RAMIREZ
JHON REALPE
Docente: JUAN CARLOS CRUZ
Cruz Roja Colombiana Seccional Valle
Auxiliar de enfermeria
Primer Semestre Grupo I
Santiago de Cali, Marzo 25 de 2011
LA HISTORIA CLINICA
Es un documento legal y obligatorio de carácter privado donde se consigna la evolución del paciente, que surge del contacto entre el médico y el paciente se maneja en sentido lógico y cronológico. El objetivo de la Historia Clínica es llevar un registro para planificar la atención del paciente contribuyendo a la continuidad de la atención. Siendo esta un documento privado únicamente puede ser conocido por familiares en primer grado de consanguinidad con previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
INTEGRALIDAD: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la información concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención en salud oral en las fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud oral, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo.
DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los número de Historia Clínica
Fecha y Hora de atención
♥ Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.
♥ Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio, teléfono.
♥ Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.
Causa de consulta y enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes Familiares
♥ Examen Físico: Estomatológico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusión, odontograma.
Diagnóstico
Pronóstico
♥ Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, cirugía, prostodoncia.
Descripción del Plan de Tratamiento
Consentimiento informado (*)
Firma y sello del profesional
Firma y cédula del paciente
Los componentes de la Historia Clínica como Expediente son:
El documento de Apertura de Historia descrito antes
La hoja de Evolución del tratamiento
El Consentimiento Informado (*)
El Presupuesto odontológico
Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempo.
FORMATOS DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica esta compuesta por tres partes:
♥ Identificación del Usuario
♥ Registros de la Atención.
♥ Anexos.
Cada uno de los formatos mencionados a continuación se anexan al presente documento y forman parte del mismo.
♥ Historia Clínica (Apertura de Historia Clínica de Primera Vez)
♥ Evolución del Tratamiento
♥ Referencia y Contrarreferencia
♥ Consentimiento Informado
♥ Presupuesto Odontológico
MARIA FERNANDA CASTAÑO VARGAS !!!! me imagino que se les paso
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