viernes, 25 de marzo de 2011

LEIDY JOHANA ALVAREZ PATIÑO,KATERINE CHATTES, LEYDI JOHANA CRUZ,BRENDA RAMIREZ,JHON REALPE

EL PROCESO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS
TRABAJO EN GRUPO
LEIDY JOHANA ALVAREZ PATIÑO
KATERINE CHATTES
LEIDY JOHANA CRUZ
BRENDA RAMIREZ
JHON REALPE

Docente: JUAN CARLOS CRUZ

Cruz Roja Colombiana Seccional Valle
Auxiliar de enfermeria
Primer Semestre Grupo I
Santiago de Cali, Marzo 25 de 2011

LA HISTORIA CLINICA

Es un documento legal y obligatorio de carácter privado donde se consigna la evolución del paciente, que surge del contacto entre el médico y el paciente se maneja en sentido lógico y cronológico. El objetivo de la Historia Clínica es llevar un registro para planificar la atención del paciente contribuyendo a la continuidad de la atención. Siendo esta un documento privado únicamente puede ser conocido por familiares en primer grado de consanguinidad con previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

INTEGRALIDAD: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la información concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención en salud oral en las fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud oral, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo.

DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los número de Historia Clínica
Fecha y Hora de atención
♥ Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.
♥ Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio, teléfono.
♥ Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.
Causa de consulta y enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes Familiares
♥ Examen Físico: Estomatológico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusión, odontograma.
Diagnóstico
Pronóstico
♥ Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, cirugía, prostodoncia.
Descripción del Plan de Tratamiento
Consentimiento informado (*)
Firma y sello del profesional
Firma y cédula del paciente

Los componentes de la Historia Clínica como Expediente son:

El documento de Apertura de Historia descrito antes
La hoja de Evolución del tratamiento
El Consentimiento Informado (*)
El Presupuesto odontológico
Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempo.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica esta compuesta por tres partes:
♥ Identificación del Usuario
♥ Registros de la Atención.
♥ Anexos.
Cada uno de los formatos mencionados a continuación se anexan al presente documento y forman parte del mismo.
♥ Historia Clínica (Apertura de Historia Clínica de Primera Vez)
♥ Evolución del Tratamiento
♥ Referencia y Contrarreferencia
♥ Consentimiento Informado
♥ Presupuesto Odontológico

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