RESOLUCION 1995 DE 1999
KATERINE CHATTES
AUXILIAR DE ENFERMERIA
1° SEMESTRE
RESOLUCION 1995 DE 1999
La historia clínica es el único documento válido para demostrar el tipo de atención médica que un paciente ha recibido, es fiel reflejo de la calidad de atención brindada por el médico y personal paramédico. Siguiendo el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema Nacional de Salud.
La historia clínica tiene un papel protagónico, fundamental y en ocasiones definitivo en los procesos de responsabilidad medica ya que de este depende una buena asistencia médica, llevando un mejor control de cada paciente esta debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
Se debe tener en cuenta ciertas definiciones como son la historia clínica, Estado de salud, Equipo de Salud, Historia Clínica para efectos archivísticos, Archivo de Gestión, Archivo Central y Archivo Histórico que intervienen directamente en la atención a un usuario, teniendo la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas de cada paciente teniendo en cuenta el Articulo 1, 2, 3, 4 y 5 del ministerio de Salud.
Se debe de llevar un control de cada paciente teniendo en cuenta su edad ya sea mayor o menor de 18 años de esta manera si el paciente es menor de 7 años se solicitara su registro civil, si es mayor de 7 años se solicitara su tarjeta de identidad si en algún caso el paciente menor de edad no tiene identificación se solicitara el de su madre o padre correspondiente. También se debe llevar un conteo de cada portafolio que se abra a cada paciente este debe de tener unos componentes, la información de cada usuario y un registro especifico de la atención brindada al paciente siguiendo las normas según los artículos 6, 7, 8,9 y 10.
La historia clínica lleva unos anexos de cada paciente tiene una custodia clínica que está a cargo del personal médico esta debe de guardarse en computador o medios magnéto-opticos según se considere conveniente durante mínimo 20 años contados a partir de la fecha y estar en unas condiciones medioambientales excelentes establecidos por el archivo de la nación de 1994 y solo puede ser vista en los términos previstos por la ley es decir por familiares que tengan el permiso y personal médico hacinados de esto no ser asi existe un comité de historias clínicas los cuales se encargan de tener un correcto manejo, elaborado de cada historia clínica y de estar al pendiente de que se cumpla con cada requisito del manual de normas.
CONCLUSIONES
La historia clínica es un documento muy importante y de extremada obligación que debe llevar el personal médico por cada paciente atendido teniendo en cuenta cada uno de sus requisitos como son el nombre del paciente, cedula, tarjeta de identidad o registro civil según sea el caso del paciente. Un diagnostico muy detallado donde se vea claramente el estado y enfermedades que presente el usuario teniendo en cuenta también la evolución o el progreso que haya obtenido la persona a partir del día que ingreso a la clínica o centro medico.
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