trabajo individual jessica ceron gomez
RESOLUCIÓN NÚMERO 1043 DE 2006
(del 3 de abril de 2006)
“Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”
Este informe tiene por objeto, orientar la verificación de las condiciones de
habilitación que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud, así como
unificar en el territorio nacional, los conceptos básicos de evaluación de las
condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia patrimonial y financiera, y
técnico administrativas, definidas para el sistema de habilitación de
prestadores de servicios de salud.
Contiene aspectos complementarios y aclaratorios, a los establecidos en el
Anexo Técnico No 1 o manual Único de Estándares y de Verificación.
Dado que el sistema único de habilitación busca controlar el riesgo asociado a
la prestación de servicios de salud y controlar las condiciones en que se
ofrecen los servicios, es fundamental no solo establecer las condiciones
mínimas de estructura, sino poder entender cómo éstas deben contribuir a
mejorar el resultado en la atención. Por esta razón, el manual desarrolla un
capítulo donde se lista una serie de indicadores de seguimiento a riesgo.
Dichos indicadores deben servir de herramienta objetiva de medición y análisis
del desempeño de cada uno de los servicios, los cuales deben ser punto de
partida para el mejoramiento.
De igual manera, el presente informe pretende garantizar la implementación
del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud, según los lineamientos de auditoría expedidos por el Ministerio de la
Protección Social, como herramienta de gestión de la calidad que promueva,
evalúe y mejore la atención de salud en armonía con los demás componentes
del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
Finalmente, amplía los artículos 25 del Decreto 1011 de 2006 y 6to de la
presente Resolución, los cuales hablan del distintivo que se entrega a los
prestadores en el momento de la inscripción y deberá ser publicado en lugar
visible, para que los usuarios tengan la seguridad de estar siendo atendidos en
una institución que declara el cumplimiento de los condiciones de habilitación y
hace parte del Registro Especial de Prestadores. Esto implica que la institución
inscrita será objeto de visita por parte de la secretaria Departamental o
Distrital de salud según corresponda y posterior a la misma, los verificadores
refrendarán o revocarán el distintivo; en éste último caso, sólo hasta que el
prestador cumpla plenamente con los requisitos de habilitación, el distintivo
podrá ser devuelto. Dado que el distintivo es entregado en el momento de la
inscripción, se parte del principio de la buena fe del prestador, frente al
cumplimiento de los requisitos de habilitación; por lo tanto, será éste el
responsable de su buen uso y asumirá la responsabilidad en caso contrario.
Dada la responsabilidad que implica la elaboración, distribución y publicación
del distintivo, el manual establece los deberes de cada uno de los actores
involucrados en estos procesos, así como las características que le da la
legitimidad del distintivo y las condiciones para su uso.
Resolución 1995 de 1999, hace ensafisis establece las normas para el manejo de la historia clínica.
1. DEFINICION
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Desglosando y haciendo explícita ésta definición encontramos:
Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntima del paciente.
Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todos las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.
Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la Constitución Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.
Condiciones de salud : Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Terceros autorizados para conocer la historia clínica:
§Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales
§La Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales de salud, en cumplimiento de su función pública de inspección, vigilancia y control de la calidad de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81).
§El equipo de salud , (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).
§Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos , (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).
§Los tribunales de Etica Médica (Ley 23/81).
§El paciente y los familiares que él expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81).
2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.
2.1. GENERALES
§Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud.
§Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados.
2.2. ESPECIFICOS.
§Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido sometido el paciente.
§Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud, de investigación, de docencia y de administración institucional.
§Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historias clínicas, de calidad y de auditoria médica.
PROPOSITOS DE LA HISTORIA CLINICA
§Mejorar la calidad en los servicios prestados.
§Mejorar la productividad institucional.
§Actuar dentro de un marco legal que garantice la protección institucional del equipo de salud y del paciente.
3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las características básicas son:
§Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
§Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
§Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
§Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
§Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
4. ALCANCE.
La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atención.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.
5. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
5.1.IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.
Los contenidos mínimos para la identificación del usuario corresponden a los siguientes:
§Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos.
§Estado civil.
§N° documento de identidad.
§Fecha de nacimiento.
§Edad.
§Sexo.
§Ocupación.
§Dirección.
§Teléfono del domicilio.
§Lugar de residencia.
§Nombre y teléfono del acompañante.
§Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario.
§Aseguradora.
§Tipo de vinculación.
5.2.REGISTROS ESPECÍFICOS.
Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.
El Hospital a través de la Resolución 0677 del 19 de diciembre de 2002 adoptó los formatos de registro de historias clínicas para la adecuada atención del paciente, con fines administrativos y asistenciales.
Adicional y dando cumplimiento a la Resolución 3374/03 se diligencian los Registros individuales de Prestación de Servicios de Salud en el momento de la prestación de servicios de salud, brindando herramientas estadísticas, epidemiológicas y de facturación.
5.3.ANEXOS.
Los documentos anexos a la historia clínica que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales contenidos en la historia son :
-Consentimiento informado.
-Autorización para necropsia.
-Declaración de retiro voluntario.
-Formato Referencia y Contrarreferencia.
-Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario.
-Formato Autorización para quien tenga acceso a la historia clínica.
ES TODOS SON LOS PROCEDIMIENTOS DE LA HISTORIA CLINICA.
1. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA
3. INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO.
4. ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA
4.1. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
4.2. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.
5. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
5.1. CONSULTA DE DOCUMENTOS.
5.2. PRÉSTAMO DE HISTORIA CLÍNICA.
5.3. ENTREGA DE DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
INFORME SOBRE LA LEY 594 DEL 2000
La ley 594 del 200 permite observar las reglas y los principios por los cuales se regulan la función archivística del país, teniendo en cuenta que todas las empresas sean públicas o privadas, tienen que seguir este “protocolo”. Con ella conocemos los diferentes aspectos públicos, privados, los privados de interés público, los totales, las funciones, gestiones el patrimonio de ellas y la gestión general y ayuda muestra un glosario de dichas palabras para tener una comprensión mayor con ello.
Esto se hace con la finalidad de tener una información recuperable, y se ha de tener diferentes tipos de almacenamiento, ya sea magnética, audio visual y demás, para estar a uso de los ciudadanos y las metodologías de el cuidado de ellas.
Es importante obtener conocimiento del manejo de la reglamentación archivística, para tener en cuenta los decretos que hablan sobre la autenticación de estos, el uso de sellos, la prohibición de fotocopias de documentos al igual que el orden de ellos, para no cometer errores en alguna institución que estemos laborando
El Estado quien determina las directrices necesarias para garantizar que en Colombia se apliquen unos principios generales y unos procesos archivísticos, con el objetivo de facilitar el manejo y la conservación de
la documentación generada por las entidades públicas y por las entidades privadas que cumplen funciones públicas en el país. Un ejemplo claro sería los documentos que almacena el estado para un servicio público, desde el momento en que nacimos hasta el momento en el que fallecemos, acta de nacimiento y acata de defunción. Estos documentos son muy delicados por lo que así pase los 30 años de funcionamiento de estos, ellos han de ser almacenados de alguna ya que luego se han de volver patrimonio público, donde cualquier persona tenga acceso a ellos. La posibilidad de acceder a los documentos de la administración permite una mayor participación ciudadana en la vida política
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